Antiplaquetários & cirurgia ambulatorial

No 57º CBA assisti a palestra da Dra. Maria José Carmona de São paulo sobre "A anestesia no paciente portador de stent coronariano recente". A abordagem do assunto foi muito pertinente e objetiva principalmente em relação ao uso ou suspensão dos antiadesivos plaquetários ou antiplaquetários. Atualmente o usual é que os pacientes recebam além da aspirina o clopidogrel (1).

Aspirina : interfere na síntese dos eicosanóides, bloqueando a produção de tromboxano A2 ( agregador plaquetário e vasoconstritor)  ao inativar a COX 1; provoca inativação completa da COX1 na dose de 160mg/dia; doses superiores inibem as prostaciclinas e prostaglandinas.

Dipiridamol: aumenta a concentração de AMPc que  inibe PAF (fator de agregação plaquetária). Usos: administração oral associado a aspirina reduz isquemia.

Tirofiban: ocupa o sítio de ligação do fibrinogênio inibindo agregação plaquetária. Usos: administração i.v. seguida de infusão por 24 h no tratamento da síndrome coronariana aguda e na angioplastia.

Ticlopidina e Clopidogrel: pró-drogas bloqueadoras irreversíveis do receptor da adenosinadifosfato (ADP), responsável pela alteração do formato das plaquetas e sua agregação; Farmacocinética: rápida absorção v.o. e  biodisponibilidade; efeitos após 8 a 10 dias da administração;  inibição da agregação o persiste após alguns dias da retirada.

Prasugrel: é um antiplaquetário novo da terceira geração das thioenopiridinas que inibe o receptor ADP P2Y12 das plaquetas, de forma específica e irreversível.

Tricagrelor: é um novo antiplaquetário com efeito reversível sobre os receptores ADP P2Y12 das plaquetas; será especialmente interessante quando haverá a necessidade de uma recuperação rápida da função do ADP.

É importante ressaltar que todas essas medicações se unem às plaquetas de forma inversível assim, o seu efeito só cessará quando a plaqueta envolvida pela medicação for destruída.

Do trabalho lido para escrever essa postagem retirei algumas observações:

• ao redor de dois milhões de intervenções percutâneas das artérias coronarianas são realizadas todos os anos na Europa acidental -  90% delas envolvem algum tipo de stent;

• a associação mais comum no mundo é de aspirina com clopidogrel;
• aspirina: com doses de 75 a 325 mg por dia, acetila de forma irreversível (ao redor de 7 dias) a serina 529 da COX-1 o que resulta na inibição do tromboxane A2 (TXA2) que desempenha um papel importante da adesividade plaquetária;
• clopidogrel: com doses de 75 mg, se une aos resíduos da cisteína do receptor purinérgico ADP P2Y12 e atenua a agregação plaquetária em respostas ao ADP liberado pelas plaquetas ativadas.
• não existem, disponível no mercado, testes para monitorar o efeito antiplaquetários dos diversos medicamentos;
• as indicações, doses e combinações:
• doença arterial periférica: terapêutica de longo prazo com aspirina ou clopidogrel;
• AVC: terapêutica de longo tempo com aspirina ou clopidogrel;
• síndrome coronariana aguda: terapêutica de longo tempo com aspirina associada ao clopidogrel por 12 meses);
• stent coronariano: terapêutica de longo prazo com aspirina associada ao clopidogrel por 4 semanas nos casos de stents de metal e por 12 meses em caso de stents farmacológicos;
• mesmo com o uso de dois antiplaquetários há uma grande variabilidade na resposta clínica;
• o clopidogrel em especial pode ser potencializado pelos AINES;
• o clopidogrel tem sua ação diminuída pelo uso de inibidores da bomba de prótons tais como omeprazol, pantoprazol. Esses dois medicamentos não devem ser usados nos pacientes em que se deseja um efeito antiplaquetário efetivo;
• antiplaquetários (AP) e o risco de sangramento cirúrgico:
• a terapêutica com dois AP aumenta o risco de sangramento espontâneo em 1/3 dos pacientes;
• o medo de sangramento leva a suspensão dos AP de 5-10 dias antes da cirurgia; mesmo que isso esteja em confronto com os protocolos atuais da terapêutica antitrombótica;
• a suspensão dos AP, apesar de inúmeros trabalhos publicados, não é uma unanimidade principalmente porque faltam pesquisas clínicas adequadamente realizadas;
• aspirina:
• foi feita em 2005 uma grande meta análise sobre o impacto de pequenas doses de aspirina na perda cirúrgica. As conclusões foram:
• risco zero de sangramento em cirurgias superficiais como exérese de lesão de pele e facectomia;
• sangramento em 75% do pacientes submetidos à RTU de próstata ou biópsia de próstata transretal;
• assim verificou-se que a aspirina pode estar associada a um risco maior de sangramento apenas em procedimentos específicos;
• clopidogrel:
• não existem trabalhos conclusivos sobre o sangramento em cirurgias não cardíacas em pacientes em uso desse medicamento.
• terapêutica com dois antiplaquetários:
•  seria esperado que o uso de dois AP em cirurgias superficiais levassem a um maior sangramento, porém isso não acontece; por outro lado, a atenção deve ser redobrada nos procedimentos que incluem uma dissecção subcutânea tais como no implante do gerador do marcapasso;
• na cirurgias maiores tais como neurocirurgia pode sim ocorrer sangramentos catastróficos;
• em muitos casos o sangramento maior não se traduz numa mortalidade maior;
• riscos associados à interrupção do tratamento:
• um estudo retrospectivo envolvendo 606 procedimentos cirúrgicos em 461 pacientes com stents farmacológicos demonstrou que o risco de eventos trombóticos permanecem altos se a administração dos AP é interrompida;
• o uso da heparina não reduziu o risco de eventos coronarianos nesses pacientes!
• uma meta análise avaliando pacientes com terapêutica AP após infarto do miocárdio, stents coronarianos e eventos vasculares cerebrais bem como o uso de aspirina e/ou clopidogrel no contexto cirúrgico confirmaram que a interrupção precoce dos AP estava associada a um alto risco de trombose coronariana, quadro esse que pode ser maximizado pelo estado de hipercoagulabilidade induzido pela cirurgia.
• e sobre a cirurgia ambulatorial?
• revisões recente e Guidelines (mas poucos estudos randomizados) tem abordado os cuidados perioperatórios dos paciente que usam clopidogrel + aspirina após a implantação de stents.
• as cirurgias, mesmo as de menor porte estão associadas com um aumento na resposta inflamatória e uma resposta protrombínica, que indicam a manutenção de todas terapêuticas antitrombóticas pois a interrupção dos AP pode levar a um risco maior de efeitos cardíacos adversos;
• apesar da ausências de evidências científicas consistentes os cirurgiões muitas vezes sentem medo ao operar pacientes nessa situação temendo que o sangramento possa comprometer os resultados das cirurgias.
• endoscopia digestiva:
•  endoscopia digestiva diagnóstica com ou sem biópsia, stents biliares ou ou pancreáticos, ultrasson endoscópico: continuar com o uso da aspirina + clopidogrel;
• nos procedimentos com alto risco de sangramento tais como: polipectomia, endoscopia retrógrada, colangiopancreatografia com esfincterotomia, ressecção endoscópia submucosal, dilatação de estenoses, terapêutica de varizes esofágicas e gastrostomia percutânea deve-se considerar descontinuar a terapêutica com AAS + clopidogrel;
• se o risco para um evento trombótico for pequeno (prevenção primária para o AVC ou doenças vascular periférica) interromper o uso de clopidogrel 7 a 10 dias antes do procedimento;
• se o risco de trombose é grande (stents coronarianos - especialmente os farmacológicos) o cardiologista deve ser consultado para discutir a suspensão do clopidogrel 7-10 dias antes da cirurgia mantendo a aspirina;
• nos casos de suspensão do antiplaquetários eles devem ser reiniciados no pós-operatório imediato a não ser que haja preocupação com sangramento após o procedimento; no caso de sangramento nova endoscopia deve ser realizada.
• cirurgia sobre a pele:
• nas ressecções de lesões malignas de pele a aspirina não se mostrou um fator independente para o risco de sangramento;
• das mesma forma nos pacientes a associação de clopidogrel + aspirina não se mostrou um fator de risco adicional;
• cirurgias odontológicas:  
• nos procedimentos odontológicos invasivos (extração, cirurgia gengival, tratamento periodontal) a terapêutica antiplaquetária dupla deve ser mantido; os trabalhos não conseguiram demonstrar um aumento de sangramento nesses pacientes;
• cirurgias urológicas:
• RTU tanto de próstata quanto de bexiga (tumores): há grande risco de sangramento e necessidade de transfusão no pós-operatório quando o paciente está tomando os dois antiplaquetários; a interrupção desta terapêutica deve levar em conta os seus riscos e ser discutida com o cardiologista;
• nas biópsias transretais de próstata: quando o paciente está usando a terapia dupla pode aumentar o sangramento cirúrgico e a hematúria e sangramento anal que seriam autolimitados pelo paciente; há a indicação de se suspender o clopidogrel 7-10 dias antes e manter a aspirina, retomando o clopidogrel no pós-operatório imediato.
• implante de marcapasso:
• trabalhos recentes mostraram a ocorrência de hematoma na loja do gerador (aspirina +clopidogrel); nenhum hematoma quanto clopidogrel foi suspenso (e a aspirina mantida) 4 dias antes do implante;
• essa observação pode ser estendida para todas as cirurgias em que há dissecção subcutânea tais como algumas cirurgias plásticas;
• Os pacientes usando clopidogrel + aspirina devem ser tratados de forma ambulatorial?
• os pacientes usando AP (clopidogrel + aspirina) em que o risco de tromboembolimso é pequeno podem ser tratados de forma ambulatorial;
• nas situações em que há uma grande possibilidade de trombose no stent (menos de 6 meses da inflantação do stent farmacológico, menos de 6 semanas da síndrome coronariana aguda ou AVC, idade avançada, diabetes, insuficiência renal, fração de ejeção baixa, trombose prévia no stent, stent tronco coronariano esquerdo, stent no óstio coronariano, stent em bifurcações, stents pequenos < 3 mm ou longos > 18 mm, múltiplos stents) o paciente deve ser hospitalizado;
• as situações consideradas de baixo risco para que o paciente sofra um evento cardíacao deletério após a interrupção do AP são: os AP foram prescritos apenas como prevenção primária, mais de 6 semanas após o implante de stent metálico e mais de 6 semanas após a síndrome coronariana aguda ou AVC sem complicações.
• Conclusões:
• apesar do fato de que a terapêutica antiadesiva plaquetária (antiplaquetária)  em pacientes ambulatoriais raramente é tratada na literatura, guidelines gerais e recomendações podem ser feitas, adaptadas daquelas propostas em cirurgias mais gerais.
• uma abordagem geral dos pacientes usando AP que serão submetidas a cirurgia ambulatorial pode ser dada pelo que segue:
1. Para a grande maioria de procedimentos ambulatoriais, a terapêutica com AP pode ser continuada durante o período periopératório.
2. Cirurgiões e anestesistas devem entrar em contato com o cardiologista do paciente antes da cirurgia, em especial se foi usado um stent farmacológico e assegur-se de um manuseio multidisciplinar no periooperatório.
3. O risco da trombose no stent deve ser avaliada.
4. Se o risco de trombose no stent for alto, o paciente deve ser tratado num ambiente que permita um manuseio e monitorização adequado e provavelmente seu tratamento tenha que ser hospitalar.
5. Se possível a cirurgia deve ser adiada até que o tempo da terapia com AP tenha completado seu ciclo (de 6 semanas a 3 meses para os stents metálicos e no mínimo 12 meses para os farmacológicos).
6. Uma interrupção da terapêutica com os dois AP por 5 dias é, em geral, suficiente para reduzir o risco de sangramento naqueles pacientes em que o sangramento pode interferir no resultado da cirurgia.
7. A terapia antiplaquetária deve ser reiniciada tão logo seja possível após o procedimento.
8. O paciente deve ser informado dos riscos relativos e das conseqüências, tanto da trombose do stent quando do sangramento.

Minhas observações:

• a heparina (ou heparina de baixo peso molecular) não substitui os antiplaquetários pois seus mecanismos de ação são diferentes.
• para cirurgias oftalmológicas onde apenas a anestesia tópica e sedação serão utilizados não há a necessidade de suspender nenhuma das medicações;
• nas cirurgias oftalmológicas em que pretende fazer bloqueio peribulbar ou periconal pode ser mantida a aspirina (o outro antiplaquetário em uso deve ser suspenso 10 dias antes da cirurgia);
• as demais opiniões estão de acordo com as conclusões do artigo.

Bibliografia (além dos sites citados):

1. Servin FS, Is it time to re-evaluate the routines about stopping/keeping platelets inhibitors in conjunction to ambulatory surgery?  Corrent Opinion in Anesthesiology, 2010, 23:691-696.