Anestesia geral - hipnose, analgesia, bloqueio neuromuscular e proteção contra o estresse

Ilustração - Morton aplicando a primeira anestesia no Sr. Abbott

Domus do Éter - Massachusetts General Hospital

Na época em que Morton realizou a primeira demonstração pública da anestesia geral utilizou o éter etílico como único agente anestésico. Assim a anestesia inalatória com éter se manteve por muito tempo como a única técnica de anestesia geral. Na seqüência surgiram o thiopental, o pentotal e outros barbitúricos. Eu mesmo em 1968 fui anestesiado com thiopental + éter = náuseas, vômitos e agitação nos pós-operatório.

Anestesia geral contemporânea:

A anestesia geral contemporânea tem nome é a anestesia geral balanceada e se propõe a cobrir os quatro pilares da anestesia moderna que são: hipnose, analgesia, bloqueio neuromuscular e proteção contra o estresse.

Dessa forma para cada um dos pilares são utilizados medicamentos diferentes.

No passado quando os opióides se restringiam à morfina, meperidina, codeína, hidroxi morfona e outros opióides de longa duração a analgesia era precária e dessa forma utilizavam-se doses maiores dos hipnóticos e bloqueadores neuromusculares (na época chamados de curares). Então, os paciente eram mantidos numa hipnose profunda (em geral com thiopental sódico, éter ou halothano) para não sentirem dor.

O advento de novos medicamentos tornou a anestesia geral efetivamente balanceada.

Hipnose:

Hypnos quer dizer sono, mas os estados hipnóticos não são obrigatoriamente tranqüilos e semelhantes ao sono. Braid, após propor o termo hipnose, observou que a mesma distinguia-se de um estado de sono, porém o termo já havia se consagrado. Atualmente o termo hipnose vem sendo reivindicado para a atividade que produz hipnose sem medicamentos. 

Com o desenvolvimento de novos medicamentos tais como o etomidato, o midazolan e o propofol agregou-se qualidade à hipnose. Sendo o propofol, por suas características, a medicação hipnótica mais utilizada atualmente. Da mesma forma os agentes inalatórios foram aprimorados, o halothano e o pentrane sucederam o éter e o ciclopropano com eficácia. A toxicidade hepática do halothano tanto para os pacientes quanto para os que trabalhavam nas salas cirúrgicas levou ao desenvolvimento do enflurano (menos potente e menos tóxico). O uso do enflurano vem sendo descontinuado por sua baixa potência e pouca eficácia aliado à maior incidência de náuseas e vômitos no PO. Na seqüência foram desenvolvidos o sevoflurano, o isoflurano e o desflurano (que requer vaporizador especial) que são os agentes inalatórios em uso atualmente. No nosso meio o agente inalatório mais utilizado é o sevoflurano e o endovenoso é o propofol (tanto na indução quanto na manutenção da anestesia).

Analgesia

Os opióides utilizados na analgesia durante a anestesia ou no PO são os agonistas para os receptores mu. A morfina era o opióide de eleição para uso trans operatório até o início da década de 70. Pensava-se que fosse produzido apenas pela papoula porém pesquisa recentes demonstraram que ratos produzem sua própria morfina. O primeiro derivado sintético da morfina foi a  diacetilmorfina que mostrou uma capacidade de provocar dependência como antes nunca vista. Recebeu o nome comercial de heroína e foi vendida em vários compostos farmacêuticos, principalmente em xaropes para tosse; hoje, tem a venda proibida e é ilícita na maioria dos países. Um fato curioso sobre a heroína: um dos produtos da acetilação com o anidrido acético é o ácido acético. Este ácido é o que está presente no vinagre, e lhe dá o cheiro característico. A polícia francesa treinou cães para farejar este odor e, então, auxiliar na descoberta de fábricas clandestinas de heroína. 

Os para efeitos e o t 1/2 beta da morfina levaram a pesquisa de medicamentos sintéticos dela derivados. Foram desenvolvidas as fenilpiperidimas: meperidina e fentanila; as metadonas: metadona e dextropropoxifeno; os benzomorfan: pentazocina; e a tebaina: etorfina.

O citrato de fentanila é, então, um analgésico opióide sintético, com ação agonista forte para os receptores µ, sendo altamente lipofílico, agindo predominantemente em âmbito supra-espinhal, especialmente em região talâmica. A analgesia do citrato de fentanila é 100 a 150 vezes mais potente que a morfina. A fentanila foi sendo aprimorada e surgiram o alfentanil, o sufentanil e o remifentanil. Cada com propriedades farmacológicas próprias e indicações precisas. A solubilidade lipídica (coeficiente octanol/água) é de 1,4 para a morfina, 813 para o fentanil, 145 para o alfentanil e 1778 para o sufentanil. A morfina possui a menor lipossolubilidade o que resulta numa lenta penetração através das membranas; isto faz com que chegue ao sistema nervoso central lentamente, exibindo um início de ação mais demorado. O sufentanil, fentanil e em menor grau o alfentanil possuem uma alta lipossolubilidade e portanto um rápido início de ação após injeção venosa. A porcentagem de ligação protéica (incluindo albumina e alfa1-glicoproteína ácida), em pH 7,4, é de 30 para a morfina, 84 para o fentanil, 92 para o alfentanil e 93 para o sufentanil. O fentanil, alfentanil e sufentanil ligam-se principalmente a a1-glicoproteína ácida, enquanto que a morfina liga-se, principalmente, à albumina9. Os opióides mais recentes possuem um alto grau de ligação protéica, conseqüentemente uma menor quantidade do fármaco está disponível na forma livre, estado no qual há a penetração no sistema nervoso central e produção do efeito. A alta taxa de ligação protéica também contribui para um menor volume de distribuição e limita a quantidade de droga livre disponível para eliminação pelos sistemas hepático e renal, o que reduz a taxa de depuração. Outros opióides como o tramadol, a buprenorfina e a nalbufina são mais utilizados no PO do que na anestesia.
O antagonista clássico para os opióides é a naloxona que compete com os opióides nos receptores sem causar analgesia mas revertendo seus para efeitos (depressão respiratória e sonolência). 

Bloqueadores Neuro Musculares (BNM)

Os bloqueadores neuromusculares, inicialmente denominados curares, tiveram uma evolução mais lenta. Durante muito tempo a D-tubo curarina foi o único BNM disponível. 

A succinilcolina, sintetizada em 1949, foi usada pela primeira vez em 1951. Ela foi desenvolvida como BNM despolarizante para facilitar as intubações traqueiais de efeito intenso porém fugaz foi usada durante muito tempo, seu uso vem decaindo à medida que novos BNM vão sendo desenvolvidos. Atualmente existem sérios questionamentos sobre seu uso.

Em 1947 foi sintetizada a galamina, em 1961 o alcurônio foi utilizado pela primeira vez em humanos e o primeiro BNM sintético realmente confiável foi o pancurônio, utilizado pela primeira vez em 1964. Foram desenvolvidos na seqüência o vecurônio em 1979, o atracúrio em 1980, o mivacurio em 1993 e o rocurônio em 1994 (mais informações visite este sítio).

Proteção contra o estresse:

A proteção contra o estresse foi introduzida recentemente com um dos fundamentos da anestesia. Consiste basicamente em se evitar que o paciente libere catecolaminas e cortisol na presença dos estímulos da laringoscopia e intubação traqueal e dos estímulos cirúrgicos ou nociceptivos.
Essa proteção começa no preparo do paciente após a indicação da cirurgia e segue na pré-anestesia com informações corretas,  e o uso de tranquilizantes em doses efetivas (na noite da véspera da cirurgia e uma hora antes da anestesia).
No trans operatório os principais agentes para a proteção contra o estresse são os analgésicos, níveis adequados de anestesia e a anestesia condutiva seja através de bloqueios nervosos centrais ou periféricos. A analgesia adequada além de promover uma estabilidade hemodinâmica tem repercussões no pós operatório. Pacientes com boa analgesia durante a anestesia tendem a ter menos agitação e a dor no pós-operatório imediato é de menor intensidade.
Para essa proteção também são utilizados os alfa 2 agonistas (clonidina e dexmedetomidina) e os beta bloqueadores. Os beta bloqueadores normalmente usados no pré-operatório são o sotalol, o atenolol, o bisoprol, o pindolol, o nevibolol, o carvedilol e o propranolol. Para uso endovenoso temos o metoprolol (Seloken, Tartarato de Metoprolol) e o esmolol (Brevibloc). Existem vários trabalhos demonstrando a eficácia desses medicamentos tanto no seu uso profilático quanto na intervenção das taquicardias ventriculares.


Minhas observações:

• tenho acompanhado algumas anestesias e percebi, eventualmente, o uso, digamos, um pouco diferente dos analgésicos;
• anestesias gerais com duas horas de duração e 2 a 3 ml de fentanil administrados durante todo esse tempo ao mesmo tempo em que o sevoflurano estava em 3-4%;
• por outro lado já encontrei anestesias pediátricas em que as crianças recebem doses elevadas (pelo menos para mim) de alfentanil, fazem depressão respiratória, rigidez torácica e demoram para despertar;
• quando são usados analgésicos de curta duração é importante que se garanta a analgesia no PO imediato (ao acordar ou antes disso);
• na minha opinião o uso de beta bloqueadores (em especial o esmolol - Brevibloc - em infusão contínua) deveria ser maior, em alguns pacientes críticos que anestesiamos. Trabalhos mostram a proteção cardíaca desses fármacos;
•  da mesma forma o uso de alfa bloqueadores, em alguns caso, podem ser benéficos em especial no controle das respostas pressóricas - tantos em hipertensos quanto e não hipertensos;
• analgesia de menos = agitação no pós-operatório, tremores (aumento consumo de oxigênio) e dor mais intensa no PO.