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Agora o Blog do SAR pode ser encontrado em

www.cezarlorenzini.com.br

Nesse site pode ser encontrado tanto os assuntos relacionados à anestesia (Blog do Sar) quanto aos relacionado ao ciclismo (Prazer em Pedalar) é só clicar nas abas correspondentes.
Além de um novo formato ficou mais fácil deixar sua opinião.
Nos vemos lá! Abraços,
Lorenzini

Agitação no despertar da anestesia em crianças

No último número da Anestesia em Revista há um artigo do Prof. Dr. Mário J. Conceição que trata da agitação no despertar da anestesia geral em pacientes pediátricos (Conceição J.M.; Agitação no despertar da anestesia em crianças. Anestesia em Revista, Ano 60, nr. 05, Out/Nov/Dez 2010).

O Dr. Mário é conhecido pelas inúmeras participações em congressos e jornadas (já esteve várias vezes aqui em Passo Fundo) e por suas contribuições científicas em especial na área da anestesia pediátrica. Além de outros fazeres é médico anestesiologista do Hospital Infantil Joana de Gusmão em Florianópolis, Santa Catarina e portanto conhecedor do assunto em epígrafe.

Relata, no artigo, as várias formas com que essa agitação se manifesta tenta inclusive dar sentido à essa expressão.

"Essa agitação ocorre nos primeiros 30 min da recuperação, é autolimitado (de 5 a 15 min) e, na maioria das vezes, se resolve de forma espontânea".

Uma das observações que ele faz é justamente sobre o halothano que muitos consideram o anestésico ideal para as anestesias pediátricas, tanto na indução inalatória (o nível profundo de anestesia era atingido rapidamente) quanto no despertar mais suave porque prolongado.

Assim, atualmente temos que analisar o papel da anestesia nessa agitação.

O sevoflurano, por suas características farmacológicas, tornou-se o principal anestésico inalatório utilizado na indução e manutenção da anestesia em crianças e é também o vilão quando se fala em agitação.

Me permito transcrever aqui o que o Dr. Mário escreveu no seu artigo:

"A agitação no despertar de pacientes pediátricos está longe de uma solução definitiva. Porém, alguns fatos são conhecidos:

• dor, despertar muito rápido, ansiedade, tipo de temperamento da criança e tipo de procedimento cirúrgico são fatores associados, mas não necessariamente desencadeantes;
• os recursos farmacológicos tradicionais apresentam resultados controversos (propofol, midazolan e cetamina);
• sevoflurano, isoflurano e desflurano excitam os centros no SNC liberadores de noradrenalina, promovem despertar rápido e têm baixo poder anestésico (analgésico);
• alfa-2 agonistas serão os fármacos mais indicados no controle do problema?

A anestesia desses nossos dias parece ter intensificado o problema, mas também busca e apresenta possíveis soluções. A fila anda."

Percebe-se que mesmo os que lidam com esse problema no dia a dia ainda não tem uma opinião definitiva.

Gostaria de meter a minha colher nesse assunto.

Na minha opinião a dexmedetomidina está sendo sub-utilizada na anestesia pediátrica no nosso meio. São inúmeros os benefícios que essa medicação trás em especial nas cirurgias de grande porte (ortopédicas principalmente).

A sonolência e a analgesia características da medicação permitem um pós-operatório imediato tranquilo, sem dor para a criança e sem sofrimento para a mãe e familiares.

Um bom artigo sobre isso (e que está relacionado na bibliografia usada pelo Dr. Mário) é:

• Guler G, Akin A, Tosun Z et al. Single-dose dexmedetomidine reduces agitation and provides smooth extubation after pediatric adenotonsillectomy. Pediatr Anesth, 2005; 15:762-766.

A clonidina, também alfa-2 agonista, teria o mesmo efeito da dexmedetomidina? Está ai uma questão para ser pesquisada.

Acredito que se orientarmos os familiares de forma adequada tanto sobre a sonolência quanto ao fato de que a criança pode ser despertada para ser alimentada poderemos ter menos agitação nos pós anestésico.

O que vocês acham?

Abraços,

Lorenzini

P.S.: Declaro não ter conflito de interesses sobre esse assunto. Declaro também que reproduzo parte do artigo do Prof. Dr. Mário Conceição com a intenção de tentar amplificar a repercussão desse seu artigo.

Gouveia, Bertol e Saggin

IOT 1976

Fazendo uma varrida pelo computador, encontrei o discurso que, em nome do SAR, proferi na inauguração do IOT. É interessante sua re-leitura à luz dos novos acontecimentos.

Sras. Srs. Autoridades nominadas, colegas: 

O IOT, a Clínica Kosma e o SAR Serviço de Anestesiologia e Recuperação estão comemorando uma parceria iniciada em 1976 pelo Dr. Valny Giacomelli. 

O que se vê aqui é parte importante da vida de um grupo que se encontrou há três décadas e desde lá se mantém unido. Muito teríamos a dizer sobre esse tempo, mas basta dizer que são trinta anos de uma parceria que mesmo sendo multifacetada, plural e que ao longo desse tempo mostrou-se com quase uma centena de rostos, foi se consolidando e se aperfeiçoando. 

O lema clássico da anestesiologia é: sedar a dor como um desígnio de Deus. 

O da anestesiologia moderna é: aliviar a dor com acolhimento, conforto e segurança. 

Para atingir esses objetivos devemos nos valer da experiência clínica e da evolução tecnológica que tanto na ortopedia, quanto na radiologia e na anestesia vêm trazendo inúmeros benefícios para as pessoas. 

Essa casa que hoje está sendo entregue, fruto de um trabalho que se concretizou graças à liderança de alguns colegas, líderes natos que são, permitirá que trabalhemos num ambiente ecologicamente correto, em consoante com a medicina moderna,  pondo em prática as determinações dos órgãos reguladores da medicina. 

Empregando técnicas anestésicas de vanguarda, que se iniciam na acolhida da avaliação pré-anestésica, podemos trabalhar com tranqüilidade. E isso ocorre porque temos  certeza de que o paciente pode ser operado com segurança e os cirurgiões, nossos parceiros, podem exercer a sua arte com destreza e também com tranqüilidade. 

Senhores: podem estar certos de que aqui se pratica a medicina com ética e denodo, de que aqui se olha o paciente de forma integral, como a pessoa que é! 

Saudações a todos e vida longa a essa união, a esse convívio, a essa parceria! 

Obrigado.

Hospital do IOT em sua pujança.

Anestesiologista condenado a 6 meses de prisão por pesquisa falsa!

O anestesiologista Scott Reuben foi condenado em Boston, Massachusetts, a 6 meses de prisão por falsificar uma pesquisa envolvendo celecoxib (Celbrex, Pfizer) e rofecoxib (Vioxx, Merck).
Os resultados dessas "pesquisas" forma, é claro, a favor da associação dos dois medicamentos à outros medicamentos na analgesia multimodal.

Além disso o "pesquisador" perderá U$ 50.000 dos seus bens, pagará uma multa de $5.000 e deverá restituir para as empresas farmacêuticas que financiaram a pesquisa U$ 361.932 incluindo U$ 295.557 para a Pfizer.

A Pfizer pagou o Dr. Reuben para que fizesse um estudo clínico sobre o uso perioperatório do celecoxib, como parte da analgesia multimodal em pacientes ambulatoriais submetidos à Videoartroscopia + LCA.

A pesquisa foi publicada em dois artigos no Anesthesia & Analgesia. Além disso ele fez palestras sobre o tema em inúmeros encontros científicos.

Inicialmente ele foi condenado à 10 anos. Porém seus advogados alegaram que um distúrbio bipolar não diagnosticado tenha "turbinado" sua ação (ou crime) bem como contribuído para tentativas múltiplas tentativas suicídio.

Como se sabe, em 2004, a Merck retirou do mercado "espontaneamente"  o rofecoxib após entender que o analgésico poderia causar infartos, AVC e outros eventos cardiovasculares.

O celecoxib, a exemplos de outros AINES, trás na sua bula um aviso sobre os potenciais efeitos colaterais do medicamento tanto cardiovasculares quanto sobre o sistema digestivo. Porém para uso na dor aguda o seu uso está liberado (desde que por tempo limitado 1 a 2 dias).

Segundo a advogado do Dr. Reuben "Esta doença não justifica o seu comportamento, mas propicia uma explicação para que se entenda sua motivação". Até parece episódio de Law & Order. 

Vejam que a Anesthesia & Analgesia, com seu corpo de editores da melhor qualidade, uma das revistas top da anestesia (AA), aceitou os dois artigos desse autor. Como as publicações científicas tendem a publicar resultados positivos nada de novo no front.

O que nos (me) preocupa réles leitor de periódicos científicos é a veracidade dos fatos citados no artigo. Claro que para isso temos a Medicina Baseada em Evidências, mas nem ela é capaz de detectar fraudes desse tipo. A não ser é claro, que solicitem todo o material de pesquisa.

Abraços,

Lorenzini

P.S.: Para os anestesiologistas um cítio muito bacana, de onde extraí essa notícia é o Medscape Medical News. É grátis e pode ser visualizado até do telefone celular. É só se associar e você recebe as notícias no seu e-mail.
Cítio: http://www.medscape.com

Máscara Laríngea - I-gel versus Máscara Laríngea Supreme

Lorenzini e Dr. Braicomb
Desenvolvedor da ML Supreme

Lorenzini e Dr. Brain
Idealizador da 1ª ML e da ML Supreme

As máscaras laríngeas I-gel e Supreme são o que há de melhor no mercado. A ML Supreme foi desenvolvida e é produzida pelo pessoal que lançou a primeira ML no mundo. Os aperfeiçoamentos posteriores foram orientados pelo inventor da máscara laríngea Dr. Brain (foto acima à esquerda) junto com o Dr. Brimacomb (foto acima à direita) que é autraliano e desde o início do uso da ML vem fazendo críticas e sugerindo melhorias.

Na minha opinião é uma das máscara laríngeas mais bem feita. A Ambu copiou boa parte da ML Supreme e por isso pode ser usada no seu lugar.

Nós já tivemos a Supreme por aqui, mas forma poucas unidades. Talvez voltem se o preço for mais em conta.

A Máscara Laríngea I-gel (comercializada pela Intersurgical) foi desenvolvida por um dos companheiros do Dr. Brain e é muito interessante porque não se necessitar inflar o balonete. O gel da qual ela é feita, com o contato com o calor do corpo, aumenta de volume fazendo o selo entre a ML e o hipofaringe.

Num artigo interessante publicado no último número da Anaesthesia eles fazem a comparação do uso de uma e de outra sob ventilação controlada.

Demonstraram que neste estudo o selo de pressão da via aérea (Máscara laríngea em contato com a mucosa da hipofaringe) oferecido pela i-Gel é comparável com aqule da Supreme (inflável). Desta forma ambos os dispositivos de ventilação supraglóticas são comparáveis em termos de facilidade de inserção, sucesso na primeira tentativa, tem de inserção e a ocorrência do selo entre a ML e a mucosa e ambos proveram uma ventilação controlada efetiva nas cirurgias realizadas.

Minha conclusão:

 A i-gel é tão efetiva quanto as outras ML quando se trata de ventilação mecânica.

Referência:

Teoh WHL, Lee KM, Suhitharan T - Comparison of LMA Supreme vs i-gel in paralysed patients undergoing gynecological lapararoscopic surgery with controlled ventilation. Anaesthesia, 2010, 65 pages 1173-1179

Declaração: Não há nenhum conflito de interesse na divulgação desse artigo

Lidocaína tópica aplicada à Máscara Laríngea reduz as complicações peri operatórias da via aérea.

Para a inserção da Máscara Laríngea ela deve estar bem lubrificada.

Alguns usam o K-Y outros a lidocaína geléia.

O Dr. Brain, inventor da primeira ML, já dizia a máscara tem que ser bem lubrificada e sempre insistiu nisso.

Esse artigo demonstra que o uso de lidocaína tópica em forma de geléia para lubrificar a máscara laríngea reduziu o risco de complicações peri operatórias em crianças, tais como espasmo de glote, estridor e tosse.

O interessante é que isso ocorre mesmo na presença de infecções da via aérea superior.

Como se sabe as crianças sofrem mais ou menos seis infecções ou inflamações do trato respiratório superior por ano e mais de 70% dos pacientes chegam para cirurgias eletivas nesse estado.

No estudo foi um usado gel claro (3 ml/kg sem lidocaína) versus lidocaína tópica (0,3 ml/kg de licocaína gel 2%) na máscara laríngea.

A anestesia foi padronizada para todos os procedimentos.

O estudo foi randomizado e o anestesistas, que conduzia a anestesia, estava cegado para o tipo de gel usado (a ML era preparada por outro anestesista).

Resultados:

No grupo com infecção de via aérea alta, não houve diferença entre os grupos na duração de permanência na Sala de Recuperação, na taxa de complicações no intra e pós operatório. Contudo a tosse foi menor no grupo da lidocaína. Considerando o aspecto global da incidência de complicações o grupo da lidocaína foi o que teve menor incidência com 35% se comparados com 94% do grupo placebo.

No grupo sem infecção na via aérea alta as complicações forma menos freqüentes e não houve diferença estatística entre os dois grupos.

Resumo:

Este estudo mostrou que o uso de lidocaína gel para lubrificar a ML leva a uma redução significativa dos efeitos respiratórios adversos em pacientes pediátricos com ou sem história recente de infecção de via aérea.

Assim:

Lambuzar bem a ML com lidocaína gel!

Em especial a superfície que fica em contato com a mucosa da hipofaringe!

Referência:

Schebasta K, Guloglu E, Chiari A et al - Topical lidocaine reduces the risk of peri-operative airway complications in children with upper respiratory tract infections - Can J Anesth 2010; 57(8):745-50.

 

Antiplaquetários & cirurgia ambulatorial

No 57º CBA assisti a palestra da Dra. Maria José Carmona de São paulo sobre "A anestesia no paciente portador de stent coronariano recente". A abordagem do assunto foi muito pertinente e objetiva principalmente em relação ao uso ou suspensão dos antiadesivos plaquetários ou antiplaquetários. Atualmente o usual é que os pacientes recebam além da aspirina o clopidogrel (1).

Aspirina : interfere na síntese dos eicosanóides, bloqueando a produção de tromboxano A2 ( agregador plaquetário e vasoconstritor)  ao inativar a COX 1; provoca inativação completa da COX1 na dose de 160mg/dia; doses superiores inibem as prostaciclinas e prostaglandinas.

Dipiridamol: aumenta a concentração de AMPc que  inibe PAF (fator de agregação plaquetária). Usos: administração oral associado a aspirina reduz isquemia.

Tirofiban: ocupa o sítio de ligação do fibrinogênio inibindo agregação plaquetária. Usos: administração i.v. seguida de infusão por 24 h no tratamento da síndrome coronariana aguda e na angioplastia.

Ticlopidina e Clopidogrel: pró-drogas bloqueadoras irreversíveis do receptor da adenosinadifosfato (ADP), responsável pela alteração do formato das plaquetas e sua agregação; Farmacocinética: rápida absorção v.o. e  biodisponibilidade; efeitos após 8 a 10 dias da administração;  inibição da agregação o persiste após alguns dias da retirada.

Prasugrel: é um antiplaquetário novo da terceira geração das thioenopiridinas que inibe o receptor ADP P2Y12 das plaquetas, de forma específica e irreversível.

Tricagrelor: é um novo antiplaquetário com efeito reversível sobre os receptores ADP P2Y12 das plaquetas; será especialmente interessante quando haverá a necessidade de uma recuperação rápida da função do ADP.

É importante ressaltar que todas essas medicações se unem às plaquetas de forma inversível assim, o seu efeito só cessará quando a plaqueta envolvida pela medicação for destruída.

Do trabalho lido para escrever essa postagem retirei algumas observações:

• ao redor de dois milhões de intervenções percutâneas das artérias coronarianas são realizadas todos os anos na Europa acidental -  90% delas envolvem algum tipo de stent;

• a associação mais comum no mundo é de aspirina com clopidogrel;
• aspirina: com doses de 75 a 325 mg por dia, acetila de forma irreversível (ao redor de 7 dias) a serina 529 da COX-1 o que resulta na inibição do tromboxane A2 (TXA2) que desempenha um papel importante da adesividade plaquetária;
• clopidogrel: com doses de 75 mg, se une aos resíduos da cisteína do receptor purinérgico ADP P2Y12 e atenua a agregação plaquetária em respostas ao ADP liberado pelas plaquetas ativadas.
• não existem, disponível no mercado, testes para monitorar o efeito antiplaquetários dos diversos medicamentos;
• as indicações, doses e combinações:
• doença arterial periférica: terapêutica de longo prazo com aspirina ou clopidogrel;
• AVC: terapêutica de longo tempo com aspirina ou clopidogrel;
• síndrome coronariana aguda: terapêutica de longo tempo com aspirina associada ao clopidogrel por 12 meses);
• stent coronariano: terapêutica de longo prazo com aspirina associada ao clopidogrel por 4 semanas nos casos de stents de metal e por 12 meses em caso de stents farmacológicos;
• mesmo com o uso de dois antiplaquetários há uma grande variabilidade na resposta clínica;
• o clopidogrel em especial pode ser potencializado pelos AINES;
• o clopidogrel tem sua ação diminuída pelo uso de inibidores da bomba de prótons tais como omeprazol, pantoprazol. Esses dois medicamentos não devem ser usados nos pacientes em que se deseja um efeito antiplaquetário efetivo;
• antiplaquetários (AP) e o risco de sangramento cirúrgico:
• a terapêutica com dois AP aumenta o risco de sangramento espontâneo em 1/3 dos pacientes;
• o medo de sangramento leva a suspensão dos AP de 5-10 dias antes da cirurgia; mesmo que isso esteja em confronto com os protocolos atuais da terapêutica antitrombótica;
• a suspensão dos AP, apesar de inúmeros trabalhos publicados, não é uma unanimidade principalmente porque faltam pesquisas clínicas adequadamente realizadas;
• aspirina:
• foi feita em 2005 uma grande meta análise sobre o impacto de pequenas doses de aspirina na perda cirúrgica. As conclusões foram:
• risco zero de sangramento em cirurgias superficiais como exérese de lesão de pele e facectomia;
• sangramento em 75% do pacientes submetidos à RTU de próstata ou biópsia de próstata transretal;
• assim verificou-se que a aspirina pode estar associada a um risco maior de sangramento apenas em procedimentos específicos;
• clopidogrel:
• não existem trabalhos conclusivos sobre o sangramento em cirurgias não cardíacas em pacientes em uso desse medicamento.
• terapêutica com dois antiplaquetários:
•  seria esperado que o uso de dois AP em cirurgias superficiais levassem a um maior sangramento, porém isso não acontece; por outro lado, a atenção deve ser redobrada nos procedimentos que incluem uma dissecção subcutânea tais como no implante do gerador do marcapasso;
• na cirurgias maiores tais como neurocirurgia pode sim ocorrer sangramentos catastróficos;
• em muitos casos o sangramento maior não se traduz numa mortalidade maior;
• riscos associados à interrupção do tratamento:
• um estudo retrospectivo envolvendo 606 procedimentos cirúrgicos em 461 pacientes com stents farmacológicos demonstrou que o risco de eventos trombóticos permanecem altos se a administração dos AP é interrompida;
• o uso da heparina não reduziu o risco de eventos coronarianos nesses pacientes!
• uma meta análise avaliando pacientes com terapêutica AP após infarto do miocárdio, stents coronarianos e eventos vasculares cerebrais bem como o uso de aspirina e/ou clopidogrel no contexto cirúrgico confirmaram que a interrupção precoce dos AP estava associada a um alto risco de trombose coronariana, quadro esse que pode ser maximizado pelo estado de hipercoagulabilidade induzido pela cirurgia.
• e sobre a cirurgia ambulatorial?
• revisões recente e Guidelines (mas poucos estudos randomizados) tem abordado os cuidados perioperatórios dos paciente que usam clopidogrel + aspirina após a implantação de stents.
• as cirurgias, mesmo as de menor porte estão associadas com um aumento na resposta inflamatória e uma resposta protrombínica, que indicam a manutenção de todas terapêuticas antitrombóticas pois a interrupção dos AP pode levar a um risco maior de efeitos cardíacos adversos;
• apesar da ausências de evidências científicas consistentes os cirurgiões muitas vezes sentem medo ao operar pacientes nessa situação temendo que o sangramento possa comprometer os resultados das cirurgias.
• endoscopia digestiva:
•  endoscopia digestiva diagnóstica com ou sem biópsia, stents biliares ou ou pancreáticos, ultrasson endoscópico: continuar com o uso da aspirina + clopidogrel;
• nos procedimentos com alto risco de sangramento tais como: polipectomia, endoscopia retrógrada, colangiopancreatografia com esfincterotomia, ressecção endoscópia submucosal, dilatação de estenoses, terapêutica de varizes esofágicas e gastrostomia percutânea deve-se considerar descontinuar a terapêutica com AAS + clopidogrel;
• se o risco para um evento trombótico for pequeno (prevenção primária para o AVC ou doenças vascular periférica) interromper o uso de clopidogrel 7 a 10 dias antes do procedimento;
• se o risco de trombose é grande (stents coronarianos - especialmente os farmacológicos) o cardiologista deve ser consultado para discutir a suspensão do clopidogrel 7-10 dias antes da cirurgia mantendo a aspirina;
• nos casos de suspensão do antiplaquetários eles devem ser reiniciados no pós-operatório imediato a não ser que haja preocupação com sangramento após o procedimento; no caso de sangramento nova endoscopia deve ser realizada.
• cirurgia sobre a pele:
• nas ressecções de lesões malignas de pele a aspirina não se mostrou um fator independente para o risco de sangramento;
• das mesma forma nos pacientes a associação de clopidogrel + aspirina não se mostrou um fator de risco adicional;
• cirurgias odontológicas:  
• nos procedimentos odontológicos invasivos (extração, cirurgia gengival, tratamento periodontal) a terapêutica antiplaquetária dupla deve ser mantido; os trabalhos não conseguiram demonstrar um aumento de sangramento nesses pacientes;
• cirurgias urológicas:
• RTU tanto de próstata quanto de bexiga (tumores): há grande risco de sangramento e necessidade de transfusão no pós-operatório quando o paciente está tomando os dois antiplaquetários; a interrupção desta terapêutica deve levar em conta os seus riscos e ser discutida com o cardiologista;
• nas biópsias transretais de próstata: quando o paciente está usando a terapia dupla pode aumentar o sangramento cirúrgico e a hematúria e sangramento anal que seriam autolimitados pelo paciente; há a indicação de se suspender o clopidogrel 7-10 dias antes e manter a aspirina, retomando o clopidogrel no pós-operatório imediato.
• implante de marcapasso:
• trabalhos recentes mostraram a ocorrência de hematoma na loja do gerador (aspirina +clopidogrel); nenhum hematoma quanto clopidogrel foi suspenso (e a aspirina mantida) 4 dias antes do implante;
• essa observação pode ser estendida para todas as cirurgias em que há dissecção subcutânea tais como algumas cirurgias plásticas;
• Os pacientes usando clopidogrel + aspirina devem ser tratados de forma ambulatorial?
• os pacientes usando AP (clopidogrel + aspirina) em que o risco de tromboembolimso é pequeno podem ser tratados de forma ambulatorial;
• nas situações em que há uma grande possibilidade de trombose no stent (menos de 6 meses da inflantação do stent farmacológico, menos de 6 semanas da síndrome coronariana aguda ou AVC, idade avançada, diabetes, insuficiência renal, fração de ejeção baixa, trombose prévia no stent, stent tronco coronariano esquerdo, stent no óstio coronariano, stent em bifurcações, stents pequenos < 3 mm ou longos > 18 mm, múltiplos stents) o paciente deve ser hospitalizado;
• as situações consideradas de baixo risco para que o paciente sofra um evento cardíacao deletério após a interrupção do AP são: os AP foram prescritos apenas como prevenção primária, mais de 6 semanas após o implante de stent metálico e mais de 6 semanas após a síndrome coronariana aguda ou AVC sem complicações.
• Conclusões:
• apesar do fato de que a terapêutica antiadesiva plaquetária (antiplaquetária)  em pacientes ambulatoriais raramente é tratada na literatura, guidelines gerais e recomendações podem ser feitas, adaptadas daquelas propostas em cirurgias mais gerais.
• uma abordagem geral dos pacientes usando AP que serão submetidas a cirurgia ambulatorial pode ser dada pelo que segue:
1. Para a grande maioria de procedimentos ambulatoriais, a terapêutica com AP pode ser continuada durante o período periopératório.
2. Cirurgiões e anestesistas devem entrar em contato com o cardiologista do paciente antes da cirurgia, em especial se foi usado um stent farmacológico e assegur-se de um manuseio multidisciplinar no periooperatório.
3. O risco da trombose no stent deve ser avaliada.
4. Se o risco de trombose no stent for alto, o paciente deve ser tratado num ambiente que permita um manuseio e monitorização adequado e provavelmente seu tratamento tenha que ser hospitalar.
5. Se possível a cirurgia deve ser adiada até que o tempo da terapia com AP tenha completado seu ciclo (de 6 semanas a 3 meses para os stents metálicos e no mínimo 12 meses para os farmacológicos).
6. Uma interrupção da terapêutica com os dois AP por 5 dias é, em geral, suficiente para reduzir o risco de sangramento naqueles pacientes em que o sangramento pode interferir no resultado da cirurgia.
7. A terapia antiplaquetária deve ser reiniciada tão logo seja possível após o procedimento.
8. O paciente deve ser informado dos riscos relativos e das conseqüências, tanto da trombose do stent quando do sangramento.

Minhas observações:

• a heparina (ou heparina de baixo peso molecular) não substitui os antiplaquetários pois seus mecanismos de ação são diferentes.
• para cirurgias oftalmológicas onde apenas a anestesia tópica e sedação serão utilizados não há a necessidade de suspender nenhuma das medicações;
• nas cirurgias oftalmológicas em que pretende fazer bloqueio peribulbar ou periconal pode ser mantida a aspirina (o outro antiplaquetário em uso deve ser suspenso 10 dias antes da cirurgia);
• as demais opiniões estão de acordo com as conclusões do artigo.

Bibliografia (além dos sites citados):

1. Servin FS, Is it time to re-evaluate the routines about stopping/keeping platelets inhibitors in conjunction to ambulatory surgery?  Corrent Opinion in Anesthesiology, 2010, 23:691-696.